1 de fev de 2009

Entrevista com a Dra. Cátia Chuba sobre indicações e tipos de episiotomia

(Nota da Bart: Texto originalmente postado pela Marina Maria!)

Xô: Quais os casos que você julga a episiotomia necessária?

Dra. Cátia: Existem muitas controvérsias na literatura, e quando a episiotomia surgiu e passou a ser recomendada (por volta de 1910-1920), o argumento era de que ocorria relaxamento e lesão do assoalho muscular pélvico, apesar da integridade aparente, quando não se praticava a episio. Hoje esse assunto continua a ser bastante discutido e existem evidências de que outros fatores poderiam levar à lesão do assoalho pélvico, sem relação com a episio em si. O período explusivo prolongado, principalmente com bebês acima de 4kg pode levar à super-distensão períneo-vulvar com lesão muscular, e isso independe da presença de episiotomia.

A tendência atual (e é como julgo mais correto) é a individualização e não a universalização de conduta, ou seja, analisar cada caso, e pensar se é preciso mesmo fazer a episio, e não "sair fazendo" em todas as mulheres indiscriminadamente.

As indicações mais precisas de se fazer episio seriam:

- Parto prematuro (pois o feto prematuro tem menor reserva de oxigênio, e necessita de canal de parto amplo e com menor dificuldade possível, pois caso contrário ele fica mais sujeito ao sofrimento fetal e suas conseqüências);

- Parto vaginal em apresentação pélvica (bebê sentado): esse é o parto das dificuldades progressivas (crescentes), pois o maior diâmetro fetal (que é o da cabeça do bb), é o último a se desprender. Deve ter uma assistência super-cuidadosa, e a episio ajuda muito no desprendimento final;

- Períneo muito curto, onde as chances de rotura são maiores;

- Ângulo sub-púbico (que é o ângulo formado pelos dois ossos da região púbica) menor que 90 graus, por ser uma bacia limítrofe; e isso pode ser avaliado pelo toque vaginal; - Volume cefálico grande ("cabeça grande");

- Primiparidade precoce ou idosa (ou seja, primeiro parto em idade precoce ou idosa), pois se sabe que nas adolescentes, os vícios pélvicos são mais freqüentes (pois as mães ainda estão em desenvolvimento), e nas mulheres mais velhas (os livros falam acima de 35-37 anos), os tecidos perdem a elasticidade e podem se romper muito mais facilmente;

- Nas apresentações cefálicas bregmáticas ou occípito-sacras, que são apresentações anômalas (embora raras!), mas em que o pólo cefálico fetal se deflete e/ou gira de maneira a apresentar ao canal de parto e à vulva os maiores diâmetros, o que pode tornar o período explusivo super-prolongado!

Xô: Primeira vez que vejo alguém falar que a episio em direção ao ânus é melhor do que a em direção à coxa. Você tem algum artigo que fale sobre isso, ou é um dado advindo de sua experiência?

Dra. Cátia: É um dado que vem de ambas as fontes.... A perineotomia (que é a episio mediana) apresenta as seguintes vantagens:

- Menor perda sangüínea;
- Execução e reparação fáceis;
- Maior respeito à integridade anatômica do assoalho muscular;
- Menor queixa dolorosa no puerpério imediato e no coito;
- Melhor aspecto estético.

Só que, apesar dessas vantagens, a episio mediana apresenta maior risco de lesão de esfíncter anal e do reto, e por isso o obstetra que opta por fazê-la deve ser experiente o suficiente para saber corrigir eventuais lesões (por isso é que no período de Residência Médica, os professores têm verdadeiro pavor de deixar um residente de 1° ano fazer uma episio mediana!! E muita gente acaba saindo da Residência sem saber fazer!!!).

Além disso, para se praticar a episio mediana, um pré-requisito muito importante é a mulher ter um períneo largo e bem distensível (pelo menos 3 cm), pois isso torna muito remota a chance de lesão.

Mas, aqui no Brasil, a episio mediana é menos praticada que a médio-lateral, primeiro pelo fator de experiência do obstetra (conforme falei acima), e segundo que a mulher brasileira tem um biotipo que faz com que a presença de períneos mais curtos seja bem mais freqüente (diferente das mulheres européias, por exemplo!).

E para complementar, existem alguns autores (posso mandar referências, se quiser), em artigos mais antigos, que apontam que a sutura unilateral do períneo (como na episio médio-lateral), pode levar à deformidade muscular e estética vulvar, com conseqüente "ruído incômodo" por ocasião do coito, e também à redução da força muscular do períneo.

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